نگرشى بر اخلاق پزشكى نوین

خبرگزاریفارس: با توجه به جایگاه علم طبابت كه به شرافت وجود و اهمیت حفظ نفس انسانى مرتبط مى‏باشد، و با در نظر گرفتن كاربرد وسیع طب در سلامت انسان‏ها، تحقیقات فراوان و موضوعات مستحدثه جدید در این حیطه، و همچنین سابقه تخلفات فراوان از چارچوب‏هاى انسانى و اسلامى در تاریخ طب، اخلاق در حوزه پزشكى از اهمیت دو چندانى برخوردار مى‏باشد.
پیوستگى اخلاق و علم در حوزه‏هاى مختلف دانش، همواره به عنوان یك اصل مهم و مسلم براى ارتقاى مادى و معنوى بشر مطرح بوده است. در قلمرو علوم تجربى، خصوصاً علم طب نیز، از دیرباز اخلاق، جزئى لاینفك محسوب مى‏شده است و عالمان طب در كنار پرداختن به مسائل پزشكى و توصیه‏هاى دارویى، توصیه‏هاى اخلاقى نیز داشته‏اند. با توجه به جایگاه علم طبابت كه به شرافت وجود و اهمیت حفظ نفس انسانى مرتبط مى‏باشد، و با در نظر گرفتن كاربرد وسیع طب در سلامت انسان‏ها، تحقیقات فراوان و موضوعات مستحدثه جدید در این حیطه، و همچنین سابقه تخلفات فراوان از چارچوب‏هاى انسانى و اسلامى در تاریخ طب، اخلاق در حوزه پزشكى از اهمیت دو چندانى برخوردار مى‏باشد. نیاز وافر جوامع به مقوله اخلاق، در اكثر جوامع خصوصاً طى دهه‏هاى اخیر، رویكردى دوباره را در پى داشته است و اخلاق پزشكى سنتى1 را به اخلاق پزشكى نوین معاصر2 متحول نموده است. در این مقاله، جهت رعایت اختصار، مباحث مطرح در حوزه اخلاق پزشكى نوین به صورت مختصر و گذرا ذكر گردیده‏اند.تاریخچه اخلاق پزشكى
اخلاق پزشكى سنتى بیش از همه با اندیشه‏ها و تفكرات فلاسفه بزرگى چون سقراط (299ـ470 ق. م)، افلاطون (347ـ427 ق. م) و ارسطو (322ـ384 ق. م) پیوند و نزدیكى داشته است (1، 2). این متفكران یونانى، علم اخلاق را در كنار علم پزشكى فراگرفته بودند و آن‏را «هنر زیستن» و «مراقبت و مواظبت از نفس» توصیف مى‏نمودند. در همان دوران، بقراط(380ـ450 ق. م) سوگندنامه معروف خود را تنظیم كرد. بقراط اولین كسى بود كه مبانى اخلاقى را در قالب قسم‏نامه با طبابت درآمیخت. سوگندنامه بقراط در حقیقت به منزله یك تعهدنامه اخلاق براى متون و به‏كار بستن اصول اخلاقى حرفه پزشكى محسوب مى‏شد(3).
اما پس از آن دوران، با پدید آمدن نظریات مختلف در حیطه فلسفه اخلاق، حوزه اخلاق پزشكى نیز تحت تأثیراتى قرار گرفت. عمده‏ترین مكاتب فلسفى اثرگذار در این حیطه، مكتب كانتى(وظیفه‏مدار3)، مكتب اخلاقى نفع‏مدار4، و مكتب اخلاق فضیلت‏مدار بوده‏اند(3، 4). ادیان و آموزه‏هاى مذهبى نیز در شكل‏گیرى اخلاق پزشكى در جوامع نقش بى‏بدیلى داشته‏اند. اسلام و علماى اسلامى، خصوصاً در دوران شكوفایى علوم در تمدن اسلامى، توجه ویژه‏اى به اخلاق در طب داشته‏اند و این امر در رساله‏ها و كتب اندیشمندان آن عصر به خوبى هویدا است. یكى از دست نوشته‏هاى بسیار ارزشمند آن دوران، پندنامه پزشكى اهوازى متعلق به على‏بن مجوسى اهوازى(318ـ384 هـ. ق) است كه از سوگندنامه بقراط بسیار كامل‏تر است(3، 5، 6). اما دو قرن اخیر با پیشرفت‏هاى وسیع و خیره كننده‏اى در حوزه دانش و فناورى پزشكى همراه بوده است كه به فراخور نیاز، به تغییر و تحولات عمیقى در اخلاق پزشكى منجر گردیده است. لذا اخلاق پزشكى سنتى تا حدودى كارایى خود را از دست داده و با اخلاق پزشكى كاربردى نوین جایگزین گردیده است. اخلاق پزشكى سنتى عمدتاً شامل اصول و مبانى امر كننده یا نهى كننده بود؛ اما اخلاق پزشكى نوین با رسالت پرداختن به موضوعات و مباحث مطرح در جهان پزشكى و تلاش براى ارائه راهكارهاى اخلاقى در مواقع لازم شكل گرفته است(3). در حال حاضر در بسیارى از كشورهاى جهان، اخلاق پزشكى نوین به‏صورت علمى و عملى با شیوه‏هاى جدید مبتنى بر حل مسئله، 5 مطرح و به درجات متفاوت فعال مى‏باشد. فعالیت‏هاى اخلاق پزشكى طى دهه اخیر در كشور توسعه روزافزونى داشته است كه در مقالاتى(7، 8) نیز منعكس گردیده است.تعریف اخلاق پزشكى نوین
اخلاق پزشكى یكى از شاخه‏هاى اخلاق حرفه‏اى6 است كه سعى دارد اخلاقیات را به صورت كاربردى در حیطه عمل پزشكان و كادر پزشكى و نیز در حوزه تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاقى در طب وارد نماید. بر اساس مطالب بیان شده، دیگر اخلاق پزشكى صرف بیان صفات اخلاقى پسندیده براى پزشكان، یا نحوه برخورد پزشك با بیمار، و یا صرفاً تدوین قوانین حرفه‏اى در باب آداب معاشرت طبیب، و یا بیان قواعد مذهبى به تنهایى، نمى‏باشد(3). بلكه اخلاق پزشكى فعالیتى تحلیلى است كه طى آن افكار، عقاید، تعهدات، روش رفتار، احساسات، استدلالات و بحث‏هاى مختلف در حیطه تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاق پزشكى به صورت دقیق و انتقادى بررسى مى‏شود و در موارد لازم دستورالعمل‏هایى صادر مى‏گردد. تصمیمات اخلاق پزشكى در حیطه عملكرد طبى، بدیهیات و ارزش‏ها، خوب یا بد، صحیح یا نادرست، و باید و نبایدها را مشخص مى‏سازند(9). به بیانى دیگر: اخلاق پزشكى مقوله‏اى كاربردى است كه راهكارهاى سازمان یافته را براى كمك به پزشك در تبیین، تحلیل و حل مباحث اخلاقى در طب بالینى فراهم مى‏نماید(10). در همین راستا «اخلاق زیستى7» نیز مبحثى است كه به تبادل نظر و تأمل پیرامون موضوعات اخلاقى در طب، علوم بهداشتى و زیست‏شناسى مى‏پردازد(3).
موضوعات مطرح در اخلاق پزشكى نوین
طى چند دهه اخیر، مباحث عمیق اخلاقى در حوزه اخلاق پزشكى مطرح شده است كه توجهات زیادى را در جوامع مختلف به خود جلب نموده است. وسعت‏یافتن دانش بشرى، ارتقاى فناورى‏ها، افزایش توانمندى‏هاى انسانى در تشخیص و معالجه بیمارى‏ها، و تعدد راه‏هاى انتخابى براى پزشكان و بیماران، سوءالات روزافزونى را مطرح نموده است كه اخلاق پزشكى سنتى، على‏رغم ارزش و قدرت خود، نتوانسته است پاسخگوى این پرسش‏ها باشد. این مسائل عمدتاً دستاوردهاى جدید در حوزه علوم پزشكى و عناوین عمده‏ترین موضوعاتى هستند كه براى عالمان اخلاق و پزشكان جوامع دغدغه آفرین بوده است. عناوینى چون:
1. ارتباطات حرفه‏اى در طب؛ 2. جایگاه جسم انسانى؛ 3. انسان قبل از تولد؛ 4. انسان نابالغ(جسمى یا فكرى)؛ 5. پیوند اعضا و بافت‏ها؛ 6. خاتمه حیات انسانى؛ 7. زیست فناورى و اخلاق پزشكى؛ 8. شیوه‏هاى جدید القاى باردارى؛ 7. پژوهش‏هاى پزشكى.
در اینجا عناوین ذكر شده به صورت مختصر توضیح داده خواهند شد. علاقه‏مندان مى‏توانند تفصیل مطالب را در كتاب پزشك و ملاحظات اخلاقى(3) مطالعه فرمایند.
ارتباطات حرفه‏اى در طب
ارتباطات حرفه‏اى در حیطه پزشكى را مى‏توان شامل ارتباط بین پزشكان و بیماران، اخذ رضایت، رازدارى، حقیقت‏گویى، و ارتباط با همكاران دانست(3). جایگاه بیمار در نظام فكرى ـ ارزشى پزشك، امر مهمى است كه تأثیر زیادى بر رعایت اصول اخلاقى دارد. احترام به اختیار بیمار(اتونومى)8، خوددارى از پدرسالارى9 از سوى پزشك و استفاده از ظرفیت و توان جسمى و روحى بیمار براى تصمیم‏گیرى‏هاى لازم، فرایندى مهم در حیطه طبابت است. وجدان كارى، احساس مسئولیت حرفه‏اى، دارا بودن صلاحیت علمى و عملى لازم و عدم بهره‏جویى‏هاى مادى، جسمى یا روحى از بیمار نیز مقوله‏هاى مهمى هستند.مسئله «رضایت10»، نحوه اخذ آن و میزان آگاهى و شناختى كه باید براى بیمار فراهم شود، از عناوین مهم مورد بحث در اخلاق پزشكى است. اخذ رضایت آگاهانه11 در حال حاضر، جنبه‏هاى قانونى نیز یافته است و لذا اطبا و همكاران آنها اگر اطلاعات كافى در اختیار بیمار نگذارند و یا بر خلاف رضایت او عمل نمایند، ممكن است به علت اهمال یا تعدى به حقوق بیمار تحت تعقیب قرار گیرند(11). براى معتبر بودن رضایت اخذ شده، رعایت سه اصل ضرورى است(11):
الف. اطلاعات كافى در اختیار بیمار گذاشته شود؛
ب. بیمار صلاحیت لازم را براى دادن رضایت و ظرفیت كافى براى درك اطلاعات داده شده و تصمیم‏گیرى دارا باشد؛
ج. تصمیم بیمار كاملاً آزادانه و داوطلبانه باشد.
جایگاه جسم انسان
جسم انسان، از منظر مكاتب و مذاهب مختلف، ارزش و جایگاه متفاوتى دارد. بر همین اساس موضوعاتى چون: تشریح جسد، اتوپسى، اخذ عضو از جسد و استفاده‏هاى آموزشى و پژوهشى دیگر از جسد، از نظر اخلاقى مورد مناقشه است.
انسان قبل از تولد
زمان شروع اطلاق كلمه « انسان» به موجود در حال رشد در رحم، از سوءالاتى است كه در جوامع و مكاتب مختلف با پاسخ‏هاى گوناگونى روبه‏رو مى‏باشد. آیا ارزش انسانى از زمان لقاح به نطفه حاصله تعلق مى‏گیرد؟ آیا ارزش حیات رویان12 و جنین در حد یك انسان كامل مى‏باشد؟ اگر حیات جنین و مادر منوط به مرگ دیگرى باشد، كدامیك در اولویت نجات خواهند بود؟ در اینجا است كه بایستى به تفاوت بین جایگاه زیست‏شناختى رویان و جنین و جایگاه فلسفى آن دقتى موشكافانه داشت. سقط جنین، پژوهش بر روى رویان و جنین، عقیم‏سازى و پیشگیرى از باردارى برخى موضوعاتى هستند كه از نحوه رویكرد پزشك به جایگاه و ارزش انسان قبل از تولد، بسیار تأثیر مى‏پذیرند.
انسان نابالغ(جسمى یا فكرى)
كودكان به‏علت نواقصى كه در ظرفیت درك و تصمیم‏گیرى آگاهانه دارند، در اخلاق پزشكى توجه ویژه‏اى به آنان شده است. مسئله اخذ رضایت در كودكان و جلوگیرى از سوء استفاده‏هاى احتمالى از مهم‏ترین مباحث است. برخى سوءالات عمده در این حوزه عبارتند از(3):
1. سن قانونى براى پذیرش اختیار كودك در تصمیم‏گیرى كدام است؟
2. چه كسانى مى‏توانند به‏جاى كودك تصمیم بگیرند؟
3. در صورت تعارض بین خواسته‏هاى كودك و ولى او، چه باید كرد؟
4. در موارد سوء استفاده از كودك یا كودك‏آزارى وظیفه پزشك چیست؟
استفاده از كودكان در پژوهش‏هاى پزشكى و نحوه رویكرد اخلاقى در افراد دچار عقب‏ماندگى ذهنى، معلولیت‏هاى شدید جسمى یا بیمارى‏هاى صعب‏العلاج از دیگر موضوعات مطرح در این حیطه مى‏باشد(12، 13).پیوند اعضا و بافت‏ها
اولین پیوند بالینى عضو در سال 1954 م صورت پذیرفته است؛ اما پیشرفت دانش و فناورى در این زمینه، در دهه اخیر بسیار چشمگیر بوده است. پیوند اعضا و بافت‏ها چنان با مباحث اخلاقى عمیقى آمیخته است كه در اكثر كشورهاى جهان توجه علماى مذهبى، فیلسوفان و اخلاقیون، حقوقدانان، پزشكان و دست‏اندركاران امور پزشكى و حتى عموم جوامع را جلب نموده است. مباحث اخلاقى گسترده در این حیطه، در كتاب منسجمى مورد بحث قرار گرفته است(14). موضوعاتى همچون: پیوند از جسد، پیوند از دهنده زنده، ارتباط مادى و مالى بین دهنده و گیرنده عضو پیوندى و راهكارهاى جدیدى همانند پیوند از حیوانات و شبیه‏سازى درمانى13 چالش‏هاى زیادى را ایجاد نموده‏اند.
كمبود عضو پیوندى و راه‏هاى قابل قبول اخلاقى براى تأمین اعضاى مورد نیاز از مهم‏ترین مباحث در این حیطه مى‏باشد. مشكلات عرفى یا قانونى پیوند از جسد در برخى كشورها، تجارت سوداگرانه در اخذ پیوند دهندگان زنده غیر خویشاوند و مرگ بسیارى از بیماران در انتظار پیوند، مسائلى هستند كه لزوم جست‏وجوى راهكارهاى قابل پذیرش در جوامع مختلف را ایجاب نموده است. از این رو، برخى كشورها با ایجاد نظام «رضایت مفروض»14، راه را براى برداشت عضو از جسد بدون اخذ رضایت قبلى هموار نموده‏اند؛ اما در اكثر كشورهاى جهان، نظام «رضایت آگاهانه»15 وجود دارد (18ـ15). در حال حاضر استفاده از اعضاى افراد دچار مرگ مغزى در بسیارى از كشورها پذیرفته شده است. كمبود عضو مورد نیاز، استفاده از اعضاى كودكان آننسفال16 ـ كه فاقد سطوح فوقانى مغز بوده و قادر به ادامه حیات نیستند ـ و بیماران دچار وضعیت نباتى17 از موضوع‏هایى است كه در اكثر جوامع با مخالفت‏هاى عمده‏اى روبه‏رو بوده است(15). اخذ پیوند از دهنده زنده، اخذ رضایت آگاهانه، جلوگیرى از سودجویى‏هاى مادى، چگونگى جبران صدمات و خسارات احتمالى فرد دهنده، نحوه اخذ عضو از كودكان و افراد دچار اختلالات شعور، شرایط انتخاب فرد گیرنده و راهكارهاى اخلاقى ایجاد بانك‏هاى اعضا و بافت‏هاى پیوندى از مهم‏ترین معضلات اخلاقى موجود هستند. استفاده از بافت‏هاى جنینى، شائبه صدور جواز سقط جنین را در برخى جوامع ایجاد نموده است. براى همین، با مخالفت‏هایى همراه مى‏باشد. استفاده از شبیه‏سازى و سلول‏هاى بنیادى انسان، شیوه جایگزین بالقوه‏اى است كه خود مسائل اخلاقى منحصر به‏فردى را به همراه داشته است؛ از جمله: ارزش موجود به دست آمده، شأن و كرامت والاى انسانى، دستكارى در خلقت الهى، خطرناك بودن و عوارض سوء این روش، سراشیبى لغزنده به سوى تولید انسان شبیه‏سازى شده و شائبه تجارت و سوداگرى انسان و اعضاى انسانى(23ـ19).
برخى مباحث پیرامون پیوند اعضا در ایران، برخى راهكارهاى اخلاقى تأمین عضو و موضوع همانندسازى در اسلام طى مقالات جداگانه‏اى(28ـ24) بیان گردیده اند.خاتمه حیات انسانى
خاتمه حیات انسان چه با خود فرد باشد یا دیگران، بدون تردید با ارزش‏گذارى ما نسبت به حیات انسان ارتباط محكمى دارد. در حیطه اخلاق پزشكى، مهم‏ترین موضوع مرتبط با این مقوله، «اتانازى» یا مرگ آسان مى‏باشد. مسئله حدود اختیار فرد، نوع اتانازى(فعال یا غیرفعال)، موضوع عدم احیاى برخى بیماران و مشكلات اجتماعى و اخلاقى ناشى از پذیرش اتانازى، مسائلى هستند كه هر جامعه با توجه به زمینه‏هاى دینى و فرهنگى خود بدان پرداخته است(30، 29، 23).
زیست فناورى و اخلاق پزشكى
دست‏آوردهاى زیست فناورى در حیطه پزشكى، عمدتاً شامل مهندسى ژنتیك، شبیه‏سازى، اصلاح نژاد، تهیه نقشه ژنوم انسانى، ژن درمانى و سایر پژوهش‏هاى ژنتیك مى‏باشد و در ضمن اینكه چشم‏اندازى امیدوار كننده را در درمان بیمارى‏ها ایجاد نموده است؛ پیامدهاى اخلاقى جدى را نیز درپى داشته است. در حال حاضر با توجه به اهمیت استراتژیك موضوعات بالا، توان علمى بشر در این حوزه از اسرار علمى كشورها به شمار مى‏آید(4). با توجه به احتمال سوء استفاده و كاربردهاى نابجایى كه مى‏تواند از دانش و فناورى‏هاى جدید صورت گیرد، نگرانى اخلاقیون امرى بدیهى است.
شیوه‏هاى جدید القاى باردارى
پیشرفت طب و فناورى پزشكى در زمینه تولید مثل و روش‏هاى جدید درمان نازایى، امیدهاى جدیدى را در افرادى كه از داشتن فرزند محروم هستند، ایجاد نموده است؛ اما از سوى دیگر مسائل اخلاقى نیز در این حیطه مطرح گردیده است كه حل آنها نیازمند تبادل نظر پزشكان، اخلاقیون و علماى مذهبى مى‏باشد. اختلاف نظرهاى اخلاقى در مورد شیوه‏هاى مختلف استفاده از تخمك و اسپرم غیر همسر، رحم كرایه‏اى، وضعیت كودكان آزمایشگاهى، شبیه‏سازى و استفاده از سلول‏هاى بنیادى و مباحث دیگرى چون: تغییر جنسیت و انتخاب جنس جنین، از موضوعات اخلاقى پزشكى نوین مى‏باشد.
پژوهش‏ هاى پزشك
پژوهش، مبنا و اساس طبابت بالینى صحیح مى‏باشد. طى دهه‏هاى اخیر گسترش تحقیقات پزشكى، ضرورت حاكمیت ارزش‏هاى اخلاقى و نهادینه شدن اصول انسانى در مراكز علمى ـ تحقیقاتى را ایجاب نموده است. متأسفانه تاریخ طب بیانگر سوء استفاده‏ها و انحرافاتى از مسیر پژوهش بوده است كه البته در سطح جهان به قانونمند شدن و نظارت دقیق‏تر بر این‏گونه تحقیقات منجر گردیده است(33، 13ـ31). در حال حاضر، بیانیه هلسینكى كه انجمن پزشكى جهانى18 در سال 1964 م تنظیم و تا كنون چندین بار مورد بازبینى و تكمیل قرار داده است، یكى از معتبرترین متونى است كه در سطح بین‏المللى مورد قبول مى‏باشد(32). در كشور ما نیز كدهاى ملى اخلاق در پژوهش‏هاى پزشكى كه در 26 اصل تدوین گردیده است، معیار عمل و مورد استفاده محققان مى‏باشد(3).فلسفه اخلاق پزشكى
فلسفه اخلاق پزشكى، قسمتى اساسى از اخلاق پزشكى است كه كوشش مى‏كند در سایه تحلیل‏هاى فلسفى، درست و نادرست را در حیطه عمل در موضوعات مختلف و مراقبت‏هاى بهداشتى شرح دهد. تصمیم‏گیرى‏هاى عملى در حیطه اخلاق پزشكى نوعاً نیازمند درك روشن از مباحث فلسفى مربوط مى‏باشد. بنابراین، تبیین دقیق اصول و مبانى تعیین حسن و قبح در حیطه اخلاق پزشكى یك ضرورت است. براى كاربردى و مفید بودن بحث اخلاقى باید از معیارهاى فهم، عمل و تصمیم‏گیرى مناسبى استفاده شود، به نحوى كه انسان‏هاى معتقد به اخلاقیات، آن‏را تصدیق نمایند. در كشورهاى غربى، چهار اصل كلیدى براى راهنمایى در تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاقى در حال حاضر مطرح و مورد استفاده مى‏باشد كه عبارتند از(1، 3، 11، 36ـ34):
اختیار فردى19 یا اتونومى، سودمندى،20 عدم زیانبارى21 و عدالت22.
این نظریه از متعارف‏ترین فرضیه‏ها در اخلاق پزشكى است كه براى حل مسائل و مشكلات اخلاقى به كار مى‏رود(36). اما از آنجا كه اسلام در هریك از چهار اصل ذكر شده، نظریات جامع و گاه متفاوتى با فرهنگ غربى دارد، تعیین چارچوبى مشخص براى تصمیم‏گیرى‏هاى اخلاقى در طب براى پزشكان مسلمان ضرورت ویژه‏اى مى‏یابد. این امر، وظیفه خطیر فلاسفه و اخلاقیون شیعه و فقهاى مذهبى به همراه دانشمندان علوم پزشكى است كه مباحث و موضوعات مختلف طرح شده را مورد بررسى قرار داده و چارچوبى جامع، قابل قبول و مشترك در جوامع اسلامى طرح‏ریزى نمایند. علاقه‏مندان به این حوزه از مباحث اخلاق پزشكى مى‏توانند به كتاب پزشك و ملاحظات اخلاقى(3) رجوع فرمایند.
خاتمه و نتیجه‏ گیرى
پیشرفت دانش و ارتقاى فناورى‏ها در بخش‏هاى تشخیص، درمان و پیشگیرى بیمارى‏ها، طب قدیم را دچار چنان تحول عمیقى ساخته است كه پزشكان جدید بدون اتكا به روش‏ها و ابزار نوین قادر به ادامه حیات خویش نخواهند بود. پزشكى نوین مسلماً نیازمند اخلاق پزشكى نوین است. موضوعات فراوانى در این حیطه مطرح مى‏باشند كه به عمده‏ترین آنها اشاره گردید. آنچه در انتهاى بحث در خصوص فلسفه اخلاق پزشكى و ضرورت توجه ویژه به آن بیان شد، در حقیقت یك نیاز بنیادین و فورى است. با توجه به تفاوت‏هاى فلسفه و اخلاق اسلامى با فلسفه و اخلاق غربى، پایه‏گذارى اصولى یك نظام اخلاق پزشكى مبتنى بر چارچوب‏هاى اسلامى جهت جلوگیرى از نفوذ فرهنگ غرب در كشورهاى اسلامى یك ضرورت اساسى است.
پى‏نوشت‏ها در دفتر خبرگزاریموجود است.